2012年全国中学生天文夏令营活动报名信息

 

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姓名*

 

性别* 请选择 男 女

 

民族*

 

出生日期*（年／月）

 

身份证号码*

 

电子邮件*

 

家庭电话*

 

就读学校

 

学校通讯地址及邮编

 

家长姓名*

 

家长手机

 

班主任姓名

 

班主任联系方式

 

班级排名／班级人数（n/N）

 

年级排名／年级人数（n/N）

 

是否需要提供住宿*

是
否

 

入住时间 请选择 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日

 

离开时间 请选择 7月19日 7月20日 7月21日 7月22日 7月23日

 

获奖情况（如有多项请用回车换行分隔即可）

 

自我陈述

 

其他要求或建议